医疗损害鉴定中因果关系的判定是决定赔偿责任的枢纽。根据《民法典》第1221-1222条和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（2020），因果关系判定须区分事实因果关系和法律因果关系两个层次。
事实因果关系的判定：若无则不法则
核心逻辑为"若无则不"检验（but-for test）：若没有医疗过错，损害结果是否不会发生？回答"是"则事实因果关系成立。但在多因一果的复杂病例中——如患者本身疾病进展与医源性损害叠加——"若无则不"法则需辅以实质性因素检验：医疗过错是否构成损害发生的实质性原因。
法律因果关系的判定：可预见性标准
即使事实因果成立，若损害结果超出了合理的医学可预见范围，法律因果关系不成立。实务中依据三点判断：① 该类损害是否为该诊疗行为的典型并发症（如肠镜穿孔）；② 医方是否尽到告知义务（病历记载有知情同意书）；③ 损害后果的严重程度是否与过错的严重性成比例。
举证责任分配
患方承担初步举证责任（存在医疗行为+发生损害结果）。一旦患方完成初步举证，举证责任转移至医方——须证明诊疗行为无过错或过错与损害无关。隐匿、伪造、篡改或销毁病历直接推定医方有过错（《民法典》第1222条）。